Заява про видачу обмежувального припису

Заява

про видачу обмежувального припису

З (вказати дату) я та, (вказати ПІБ заінтересованої особи, кривдника), проживаємо в зареєстрованому шлюбі або проживаємо разом однією родиною (вибрати необхідне) за адресою: м.___, вулиця__, буд..

Викласти обставини, що свідчать про необхідність видачі судом обмежувального припису, наприклад:

Під час спільного проживання з (вказати ПІБ кривдника ) останній постійно підіймав на мене руку, висловлювався нецензурною лайкою, завдавав мені тілесних ушкоджень, внаслідок чого я декілька разів викликала поліцію, що фіксувала вказані обставини. Постійні побиття з боку (вказати ПІБ кривдника )  стали підставою розриву наших відносин, втім він все рівно не залишає мене у спокої: весь час мене переслідує, ходить за мною на роботу та на спортивні секції, які я відвідую. Кривдник постійно пише мені смс-повідомлення, в яких містяться погрози.

Перелічити докази(за наявності), наприклад:

Роздруківка листування з телефона додається. На мої заяви від ____ року до поліції відносно (вказати ПІБ кривдника) складено два протоколи про адміністративне правопорушення за ст. 173-2 КУпАП.

У разі неможливості самостійно надати докази, до заяви може бути додано клопотання про їх витребування.

Таким чином, вважаю що я є особою, яка зазнала домашнього насильства.

Щоб забезпечити дієвий та ефективний спосіб захисту від повторного вчинення домашнього насильства щодо (вказати ПІБ заявника) необхідно до (вказати ПІБ кривдника) застосувати обмежувальний припис у вигляді___ (наприклад) заборонити (ПІБ кривдника)  перебувати в місці спільного проживання (перебування) з (вказати ПІБ заявника) та заборонити (ПІБ кривдника) вести листування, телефонні переговори з (ПІБ заявника) або контактувати з нею через інші засоби зв'язку особисто і через третіх осіб.

З перелічених нижче заходів необхідно вибрати один або декілька.

У ч. 2 ст. 26 Закону України «Про запобіганню та протидію домашньому насильству» визначено, що обмежувальним приписом визначаються один чи декілька таких заходів тимчасового обмеження прав кривдника або покладення на нього обов'язків:

1) заборона перебувати в місці спільного проживання (перебування) з постраждалою особою;

2) усунення перешкод у користуванні майном, що є об'єктом права спільної сумісної власності або особистою приватною власністю постраждалої особи;

3) обмеження спілкування з постраждалою дитиною;

4) заборона наближатися на визначену відстань до місця проживання (перебування), навчання, роботи, інших місць частого відвідування постраждалою особою;

5) заборона особисто і через третіх осіб розшукувати постраждалу особу, якщо вона за власним бажанням перебуває у місці, невідомому кривднику, переслідувати її та в будь-який спосіб спілкуватися з нею;

6) заборона вести листування, телефонні переговори з постраждалою особою або контактувати з нею через інші засоби зв'язку особисто і через третіх осіб.

Відповідно до ст. 350-2 ЦПК України заява про видачу обмежувального припису може бути подана особою, яка постраждала від домашнього насильства або її представником у випадках визначених Законом України «Про запобігання та протидію домашньому насильству». Згідно з вимогами п.3, 6, 7, 8, ч.1, ст.1 цього Закону домашнє насильство - діяння (дії або бездіяльність) фізичного, сексуального, психологічного або економічного насильства, що вчиняються в сім’ї чи в межах місця проживання або між родичами, або між колишнім чи теперішнім подружжям, або між іншими особами, які спільно проживають (проживали) однією сім’єю, але не перебувають (не перебували) у родинних відносинах чи у шлюбі між собою, незалежно від того, чи проживає (проживала) особа, яка вчинила домашнє насильство, у тому самому місці, що й постраждала особа, а також погрози вчинення таких діянь.

Згідно п. 12-1, ч. 2 ст. 3 Закону України «Про судовий збір» за подання заяви про видачу обмежувального припису судовий збір не справляється.

Своїм підписом підтверджую, що мною не подано до цієї ж зацікавленої особи іншої заяви з такою самою вимогою та з таких саме підстав.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 350-1, 350-5, 350-8 ЦПК України, Законом України «Про запобігання та протидію домашньому насильству»,-

        ПРОШУ:

Видати обмежувальний припис стосовно (вказати ПІБ кривдника), що мешкає за адресою: м._, вулиця_, буд. _,   на строк (вказати строк від одного до шести місяців), яким визначити наступні тимчасові обмеження його прав, а саме:

1) заборонити (ПІБ кривдника)  перебувати в місці спільного проживання (перебування) з (вказати ПІБ заявника)  за адресою: м._, вулиця_, буд._;

2) заборонити (ПІБ кривдника) вести листування, телефонні переговори з (ПІБ заявника) або контактувати з нею через інші засоби зв'язку особисто і через третіх осіб;

Додатки (за наявності):

1) копії заяв до поліції стосовно неправомірних дій заінтересованої особи;

2) копії протоколів про притягнення заінтересованої особи до адміністративної відповідальності;

3) роздруківка листування заявника та заінтересованої особи;

4) копія висновку СМЕ стосовно тілесних ушкоджень заявника;

5) копія свідоцтва про шлюб заявника та заінтересованої особи;

6) копія рішення суду про розірвання шлюбу між заявником та заінтересованою особою / копія свідоцтва про розірвання шлюбу, виданого органами РАЦС;

7) копія паспорту та ІПН заявника;

8) копія паспорту та ІПН заінтересованої особи.

дата                                                підпис                                                            ПІБ заявника